СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Ф.И.О. субъекта персональных данных: __________________________________________________________________________

Адрес регистрации: _____________________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: паспорт

Серия, номер и дата выдачи: ____________________________________________________________________________________

Орган, выдавший документ: _____________________________________________________________________________________


Даю согласие ветеринарному кабинету Шарбо (ИП Минченковой Александре Сергеевне), расположенному по адресу: г. Москва, Боровское шоссе, 30, на обработку персональных данных для оказания ветеринарных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицами, профессионально занимающихся ветеринарной деятельностью и обязанными в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну по следующему перечню персональных данных:

• фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии),
• пол,
• дата рождения,
• место рождения,
• гражданство,
• данные документа, удостоверяющего личность,
• место жительства, место регистрации, дата регистрации,
• диагноз,
• сведения об организации (-ях), в которые обращался Клиент до момента обращения к Оператору, оказавшей ветеринарные и иные услуги, вид, условия, сроки, объем и результат оказанных услуг, выданные медицинские заключения (при наличии), сведения о работник (-ах), оказавших услуги Клиенту.

Предоставляю Оператору право осуществлять ведение персонифицированного учета при осуществлении ветеринарной деятельности.
В случае, если Оператор поручит обработку персональных данных другому лицу, ответственность перед субъектом персональных данных за действия указанного лица несет Оператор. Лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению Оператора, несет ответственность перед Оператором.

Даю согласие субъекта персональных данных на обработку моих персональных данных в течение срока хранения медицинской карты моего Питомца, Пациента клиники — двадцать пять лет или до наступления смертельного исхода.

Оставляю за собой право отозвать согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных посредством составления соответствующего письменного заявления, которое будет вручено лично под расписку представителю Оператора или направлено в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.